מרכז אנדוספורט

 

 

תיקון בקע מפשעתי בדופן הבטן

 

 

Endoscopic-Assisted Linea Alba Reconstruction (ELAR) – New technique for All Ventral Hernias in combination with Diastasis Rectaii –Abdominal Muscles Separation 

 

 

ד״ר משה דודאי

מרפאת אנדוספורט, תל אביב

  

 

בשנתיים האחרונות חלו התפתחויות בטכניקות הניתוחיות המינימליות לתיקון בקעים של דופן הבטן. 

 

שתי תובנות עיקריות וחשובות הובילו התפתחות זו: 

א. הפגם מהפרדות השרירים חייב להיות מתוקן בבניית לינאה אלבה חדשה ולא תפקוד דופן הבטן ייפגם והסיכוי לחזרת הבקע יהיה גבוהה. 

 

ב. בכדי להקטין את כישלונות הניתוח, הנחת הרשת צריכה להיות צמודה ישירות לשריר מתחתיו SUBLAY או מעליו ONLAY והטכניקה הניתוחית צריכה להיות בשלוב אנדוסקופי.

 

 

WOLFGANG RIENPOLD מהמבורג החל העידן עם טכניקת MILOS ששילבה טכניקה פתוחה מינימלית ואנדוסקופית לגישה פרה-פריטוניאלית להנחת הרשת SUBLAY. REINHARD BITTNER משטוטגרד שיפר אחריו את הטכניקה לאנדוסקופית מלאה. מיד בהמשך FERDINAND KOECKERLING מברלין הפך טכניקה פתוחה קודמת שלו, בנית לינאה אלבה ע"י שימוש בפסציה של הרקטוס והנחת רשת על השריר החשוף ONLAY, לטכניקה מינימלית בשלוב גישה אנדוסקופית - ELAR. GUY VOLLER ממפיס ארה"ב הראה לאחרונה, שטכניקה פתוחה דומה לזו עם שימוש בדבק ביולוגי לקיבוע הומוגני של הרשת הובילה לתוצאות מצוינות. כל סוגי הבקעים של קו האמצע מתאיים לתיקון בטכניקה זו, כולל POIH גדולים.

 

 

נושא נוסף שזכה לאחרונה להתעמקות והתייחסות הוא ה-DIASTASIS RECTAII) DR) וזאת לאחר שהיסטורית הוא נחשב למצב לא פתולוגי. 

 

קיימות שתי קבוצות עיקריות של אנשים הסובלים מכך: 

1. נשים רזות לאחר הריון עם עובר גדול או תאומים המפתחות בטן הריונית נפולה לאחר הלידה. 

2. גברים מעל גיל 50 המפתחים כרס. 

 

מסתבר שהפרדות השרירים והרס הלינאה אלבה מוביל לאי יציבות הבטן, התפתחות של כאבי גב, מחושים בבטן והחמרה קבועה מתמשכת של המצב, כל זה מעבר להפרעה האסטטית. בעקבות כך הוכר במדינות רבות בעולם DS כמצב פתולוגי המצריך תיקון משקם או מונע. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 היפרדות השרירים מהרס הלינאה אלבה בקו האמצע של הבטן, יכולה להוביל גם להתפתחות בקעים באזור המוחלש. בתרשים ניתן לראות איך מצב זה מתפתח.

 

טכניקת ELAR היא אידיאלית גם למקרים אלו היות ו: 

1. ההצלחה גבוה ומיעוט כישלונות 

2. התאוששות מהירה וסבל ניתוחי מועט 

3. תוצאות אסטטיות מעולו

 

מטרת הניתוח SH שונה, ראשית: לשחרר RELEASE את הלחץ על העצבים הכלואים ואת המתח הגבוהה שנוצר בתוך תעלת המפשעה ושנית: לחזק REINFORCE את הדופן האחורית שהתרופפה ועיגון השרירים לפוביס.  

 

 

הייחוד שלנו 

 

 

הטכניקה הניתוחית שלנו היא שלוב של ELAR עם שימוש בדבק ביולוגי לקיבוע מידי של הרשת לשריר – ELAR GLUE : מבוצע חתך רוחבי מעל הטבור באורך 4 ס”מ, או דרך צלקת קודמת אם קיימת. שק הבקע, אם קיים, מופרד סביב סביב לגובה הפסציה של הרקטוסים, נכרת ונסגר לרוחב. בעזרת רטרקטורים ארוכים דקים ומאירים, מכשירים לפרוסקופים ארוכים כולל מחזיקי מחט, ספוגיות על מכשירים ארוכים מבוצע הפרדת רקמת השומן משאריות הלינאה אלבה ומפסצית הרקטוסים. ההפרדה היא מאזור הקסיפואיד אל מתחת לטבור לאזור בו שרירי הרקטוס מחוברים בניהם. 

 

 

בצדדים נחשף הפסציה של הרקטוס כ 6ס"מ משוליים המדיאלים של ההפרדות. הפסציה נחתכת 3ס"מ מהשולים המדיאלים ונפתחת לכל האורכה תוך חשיפת שריר הרקטוס. החלק המשוחרר של הפסציה מימין ומשמאל מסובב מדיאלית ומונח אחד על השני "כדלתות חופפות". תפר V-LOOCK ממושך עובר מהקסיפואיד כלפי מטה מעבר לטבור בפסיעות קטנות ובונה בצורה זו את הלינאה אלבה החדשה. תפר שני עובר דרך דומה אולם מהאזור מתחת לטבור כלפי עלה. 

 

לDR ובקעים קטנים אנו משתמשים ברשת חדשה נספגת חלקית ULTRAPRO ADVANCE ולבקעים POIH וגדולים ברשת PROLEN SOFT. הרשת מכסה את אזור השריר החשוף ועוד כ 3 סמ פסציה לאטרלית, סה"כ כ 12-14ס״מ לרוחב, ומהקסיפואיד אל מעבר לאזור חיבור השרירים מתחת לטבו, סה"כ כ 25-28ס״מ. הרשת מחוזקת ב 4 תפרי ויקריל רפויים לקצה העליון והתחתון ולשני הצדדים. 

 

2 אמפולות של AVICELL נחוצות לכסות הומוגנית בדבק את כל שטח הפנים של הרשת. הקיבוע בדבק של הרשת לשריר נותן אחיזה חזקה של כל שטח הרשת מידית עוד קודם התעוררותו של החולה מההרדמה ולא נקודתית כמו בטקר ותפרים, שילוב זה מוסיף לתוצאות הטובות המתקבלות. שני נקזי ואקום שטוחים 7ממ מוחדרים בתחת לחלק התחתון של הרשת ומשני הצדדים. הטבור מקובע לפסציה והחתך הקצר נסגר בתפר תתעוררי ממושך נספג.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                       הפרדות שרירי הבטן בשלוב לבקע טבורי

 

 

תיאור של שלושה מקרים שנותחו בשיטת ELAR GLUE

 

 

גבר בן 54, עבר במשולב תיקון בקע מפשעתי דו-צדדי ב BIL ENDOSCOPIC TEP REPAIR ובקע טבורי 2.5ס"מ והפרדות שרירים בקו האמצע 11X5ס"מ, בשיטת ELAR GLUE .בקורת 6M PO תיקון חזק וטוב של שרירי האמצע ללא בלט בישיבה.

 

 

גבר בן 52, בעברו תיקון בקע טבורי לפרוסקופי שחזר ותוקן שוב בפתוח עם התקנת רשת ושוב חזר. תוקן POIH 7X5ס"מ והפרדות שרירי האמצע בקוטר 20X8ס"מ בשיטת   ELAR GLUE . בקורת 5M PO תיקון חזק וטוב של שרירי האמצע ללא בלט בישיבה.

 

 

אישה בת 38, עברה תיקון בקע מפשעתי דו צדדי ב BIL ENDOSCOPIC TEP REPAIR וחודשיים לאחר מכן תיקון של בקע טבורי בקוטר 5סמ והיפרדות שרירים 20X8ס"מ בטכניקת ELAR GLUE. בקורת 2M PO תיקון חזק וטוב של שרירי האמצע . 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                    הפרדות שרירי הבטן בשלוב לבקע אפיגסטרי

 

 לסיכום

 

 

התפתחות הטכניקות האנדוסקופיות ELAR ו-EMILOA הן השלב החדש המתקדם שעונה על הצרכים החדשים ומחזיר הניתוחים לטכניקות המזעריות את היתרונות הברורים:

 

1. טראומה מינימלית

 

2. החלמה קלה ומהירה

 

3. תוצאות משופרות מבחינת חזרת הבקע והאסתטיקה.

  

 

 דוקטור משה דודאי

ENDOSPORT CENTER

© 2014 Center of Endoscopic Excellence in Sport Injury

site by MilkSan