מרכז אנדוספורט

פציעות מפשעה
 דוקטור משה דודאי
המומחיות שלנו היא תיקון הבקע בניתוח בשיטת האנדוסקופיה - ללא פתיחת הבטן. בניגוד לניתוח סטנדרטי בו הכירורג מבצע חתך בדופן הגוף וחושף את האיברים הפנימיים, בניתוח בשיטת האנדוסקופיה מבצעים חתכים מזעריים, 5-12 מ"מ, שדרכם מוחדרים כלי הניתוח ומצלמה. הניתוח כולו מתבצע כשהכירורג מביט במסך המשדר את התמונה מהבטן ומתפעל את כלי הניתוח מבחוץ.

היתרונות של שיטת האנדוסקופיה הם רבים. אי פתיחת הגוף מוריד באופן משמעותי את הסיכון לזיהום פוסט-ניתוחי וממזער את הטראומה הנגרמת לגוף כתוצאה מהחדירה. זמן האשפוז לאחר הניתוח וזמן ההחלמה מתקצרים באופן דרסטי. הצלקות הנותרות לאחר הניתוח הן כמעט ובלתי נראות. החזרה לפעילות גופנית מלאה ולפעילות ספורטיבית מלאה מהירה בהרבה מלאחר ניתוח סטנדרטי. והכי חשוב, התוצאות המושגות מניתוח אנדוסקופי מוצלחות יותר, במיוחד כשהניתוח מתבצע על ידי מומחה בעל נסיון רב באנדוסקופיה.

הניסיון העשיר שלנו בטיפול בפציעות ספורט בכלל ומקרי הרניה של ספורטאים בפרט אין שני לו בארץ. אנחנו טיפלנו בהצלחה יתרה במאות מקרים של פציעות מפשעה של ספורטאים וכולם חזרו לפעילות מלאה במהירות ונהנים עד היום מהצלחת הניתוח.
המומחיות שלנו
דרכי טיפול
דרך הטיפול היחידה בבקע של ספורטאים (והרניה 'רגילה') היא דרך התערבות כירוגית, כלומר ניתוח. מכיוון שנוצר קרע בדופן הבטן האחורית יש לאחות את הקרע, וזאת ניתן לבצע רק מעשית. טיפול תרופתי אינו ישים.

על מנת לאחות את הקרע הכירורג מניח רשת ייחודית על גבי הקרע בעודו דואג שקוטר הרשת יהיה רחב בכמה סנטימטרים מגודל הקרע, ומהדק את הרשת לדופן הבטן. הסיבה שנעשה שימוש ברשת ולא בתפירה של הקרע דומה לסיבה שעל מנת לתקן קרע בבגד אנחנו תופרים תלאי על גבי הקרע ולא את הקרע עצמו - הבד אינו יחזיק מעמד בלחץ המשיכה שנגרם. כך גם דופן הבטן לא תעמוד בלחץ, התפרים ייפרמו והקרע יחזור ביתר שאת. הרשת מחזיקה את דופן הבטן במקומה, מונעת לחץ משיכתי ועמידה בפני כל מאמץ.
סיבות שכיחות לפציעות מפשעה
פציעות מפשעה בספורט מוכרות כ'הרניה של ספורטאים', או ׳בקע של ספורטאים׳, אחת הפציעות השכיחות ביותר בקרב ספורטאים מקצועיים ואלו העוסקים בפעילות גופנית בשעות הפנאי כתחביב. פציעה זו נגרמת כתוצאה מפעילות גופנית מאומצת ועומס רב מעבר ליכולות של שרירי הבטן התחתונה והאגן.

הפציעה מופיעה בספורטאים בכל ענפי הספורט שלא הוכנו כראוי מבחינת הכושר הגופני, אולם מופיעה בשכיחות גבוהה במיוחד בקרב שחקני כדורגל, רוגבי והוקי קרח.

בניגוד לבקע 'רגיל' בו נוצר מעין חור בדופן הבטן שדרכו משתחרר תוכן הבטן, בבקע של ספורטאים נגרמים קרעים רבים קטנים ומתיחה של שרירים. מצב זה גורם להחלשות, רפיון וכאב באזור הבטן התחתונה והמשפעה.

הכאבים מופיעים בזמן ריצה, האצה, שינוי כיוון בריצה או בעיטה בכדור. הכאבים גם מופיעים בעת התעטשות או שיעול וכן בזמן שינוי תנוחה בזמן שינה. בשלבים הראשונים אין הפרעה משמעותית לפעילות היומיומית, אולם אם הפציעה לא מטופלת הנזק מתפתח ויופיעו כאבים גם בפעילות יומיומית שגרתית.
אודות דוקטור דודאי

ד"ר משה דודאי; פרופסור משנה לכירורגיה באוניברסיטת יוזוס בבטסדה ארה"ב, בוגר ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, עבר התמחות בכירורגיה כללית בבית החולים האוניברסיטאי של הדסה בירושלים.  ד"ר דודאי הוא הכירורג בעל הניסיון העשיר בארץ בניתוחי בקע ובקע של ספורטאים בלפרוסקופיה וההתמקצעות והתמחות בתיקון הרניה התחילה לפני יותר משני עשורים קודם לזמן שניהל את המחלקה הכירורגית בביה"ח בקור חולים.

ד"ר דודאי הינו מחלוצי הלפרוסקופיה בארץ והיה הראשון לבצע ניתוחי בקע ובקע של ספורטאים בלפרוסקופיה. כמו כן ד"ר דודאי הינו בין מפתחי ומשכללי הגישה הלפרוסקופית לתיקון הרניה בעולם. הוא חבר פעיל באיגוד האמריקאי להרניה,  חבר מייסד באיגוד הבינלאומי לניתוחי הרניה בלפרוסקופיה משתתף ומרצה בכנסים של איגודים אלו. ד"ר דודאי היה בצוות הבינלאומי של כותבי ההנחיות לתיקון הרניה בלפרוסקופיה שהתפרסמו בספרות הרפואית ב 2011 וכמו כן כתב את הפרק על האבחנה וטיפול בהרניה של ספורטאים.

מומחיותו בתחום הכירורגיה הלפרוסקופית הובילה אותו להיבחר לנשיא של איגוד כירורגיית הווידאו האירופאי, להתמנות לעורך הווידאו בעיתון רפואי לפרוסקופי מוביל ולמבקר כתבות בעיתון רפואי לפרוסקופי נוסף. בנוסף הוביל פרויקט של לפרוסקופיה מתקדמת במרכז הלאומי רפואי של הצי בבטסדה ארה"ב שם שימש במינוי של יועץ לכירורגיה. ד"ר דודאי היה גם המנהל של השרות הלפרוסקופי והשמנה בביה"ח משגב לדך.

ד"ר דודאי הינו חבר ביותר מעשרה איגודים כירורגיים מקצועיים ישראלים ובינלאומיים כולל באיגוד לרפואת ספורט. היה מהראשונים בעולם לפתח וליישם את הגישה הלפרוסקופית לתיקון הרניה ש לספורטאים ופציעות ספורט במפשעות ושרירי הבטן. הוא טיפל בשיטה זו בהצלחה במאות ספורטאים.

ד"ר דודאי הינו גם ממציא ומפתח מכשור כירורגי לפרוסקופי לתיקון הרניות.

יותר מ 20 שנות ניסיון בתיקון הרניות בלפרוסקופיה ומאות רבות של מנותחים עם תוצאות מצוינות הם כרטיס הביקור של ד"ר דודאי.
 
ד״ר דודאי מנהל את מרפאת ״הרניה אקסלנס״ המתמחה באבחון וניתוחי בקע, בקע ספורטאים ומתיחת בטן. לאתר המרפאה לחצו כאן

 

 

המינוח "בקע - הרניה של ספורטאים" מטעה באינטרפרטציה שלו היות ולא מדובר בבקע מפשעתי מצוי ומצד שני המצב שכיח לא רק אצל ספורטאים מקצועיים. מדובר בפציעת ספורט המתרחשת במפשעה, היכן שמתרחש בקע אולם אינו ממש בקע, זאת כתוצאה מפעילות ספורטיבית בעיצומים גבוהים ובעומס רב מדי ליכולת השרירים. המצב מאוד שכיח אצל כדורגלנים, שחקני רוגבי, הוקי ועוד אולם בתקופה האחרונה מאובחן בשכיחות גבוהה אצל רבים העוסקים בפעילות ספורטיבית אישית שבועית ובעיצומים גבוהים, כריצה למרחקים, מרתון, רכיבת אופניים, חדר כושר ועוד. 

 

בקע - הרניה הוא חור בדופן הבטן דרכו מתבלטים החוצה אלמנטים מתוך חלל הבטן כמו מעי ושומן. המקום השכיח ביותר להיווצרות בקע הוא במקומות בהם היו חורים בדופן הבטן בחיים העובריים ונסגרו עם הלידה. מדובר באזורי המפשעות, דרך חורים אלו נדדו האשכים שבועיים קודם ללידה אל מחוץ לחלל הבטן לתוך שק האשכים (באשה הרצועות העגולות של הרחם)   וחור נוסף הוא הטבור בו עובר חבל הטבור לשליית האם. בגוף יש מנגנון האחראי לסגירת החורים מיד לאחר נדידת האשכים או הלידה וחיתוך חבל הטבור. במידה ויש פגם במנגנון, הסגירה לא תהיה מושלמת ובמשך החיים היא תתפרק ויופיע בקע בחור. פגם מסוג זה מצוי ב 25% מהאנשים ולכן בקעים בשתי המפשעות ובטבור שכיחים כל כך ומופיעים שלושתם ביחד או בהבדלים של פרקי זמן.

 

בקע - הרניה של ספורטאים (Sportsman Hernia-SH) הינה אבחנה רפואית חדשה יחסית. לאחרונה הרופאים החוקרים ומטפלים בפציעת ספורט זו , כולל כותב שורות אלו, הגדירו מקצועית במסגרות בינלאומיות את הקריטריונים העדכניים להבנת הפתולוגיה, לאבחנה ולדרך הטיפול בבעיה. בקע-הרניה של ספורטאים SH היא פציעת ספורט המתרחשת תחילה באזור המפשעה שהוא האזור בו מעוגנים שרירי הבטן לעצמות האגן. הפציעה נוצרת כאשר הספורטאי מבצע פעילות ספורטיבית בעיצומים גבוהים כשקבוצות שרירים משני ציידי האגן לא הוכנו ונבנו לכושר פיזי שווה. המתחים והכוחות השונים משני כיוונים מנוגדים מובילים לקרעים קטנים ומרובים באזור דופן הבטן במפשעה. קרעים אלו באזור קיר המפשעה, שהוא אזור העיגון של שרירי הבטן לאגן, מובילים להיחלשות האחיזה שלהם באגן ולחוסר יציבות בזמן פעילות גופנית מאומצת. החולשה של קיר המפשעה וחוסר היציבות מובילים למתח ולחץ על העצבים וכאב באזור המפשעה בזמן פעילות מאומצת כמו האצה בריצה, שינויי כיוון וחיתוך בריצה, בעיטה בכדור. לעיתים הכאב גם מופיע מעבר לפעילות הגופנית כמו שינויי תנוחה בלילה במיטה, עיטוש, שעול ועוד. אופייני ביותר הוא שמנוחה תוביל להעלמות התלונות, אולם לאחר חזרה לפעילות ישובו הכאבים בהדרגה היות והנזק של הקרעים במפשעה והיחלשותה הוא בלתי הפיך וניתן לתיקון רק בניתוח.  הפציעה בבקע ספורטאים היא תמיד בשתי המפשעות ואת שתיהן יש לתקן בניתוח.

 

שלב מתקדם יותר בפציעה, המתפתחת בעקבות המשך הפעילות הספורטיבית על הפציעה, הוא פציעת הסטרס של החיק  והשרירים (Pubic Bone Stress Injury-PBSI). כאמור המפשעה מהווה את העיגון של שרירי הבטן לעצמות האגן. בשל פציעת המפשעה והיחלשותה עיגון השרירים ניזוק, נוצרת אי יציבות של שרירי הבטן לאגן ושרירים נוספים המחוברים לעצם החיק מתחילים להינזק. המשך הפעילות הספורטיבית במצב זה מוביל להתפשטות והחמרת הפציעה ולבסוף מופיעה אף בצקת בתוך מח עצם החיק מעיין "שבר מאמץ". במצבי פציעה אלו הכאב נודד בנוסף למרכז הבטן תחתונה, הוא כאב ממושך ועמום מסוג דלקתי ולא חד כמו כאב עצבי בשלב הראשון של בקע הספורטאים SH.

 

בקע - הרניה של ספורטאים ; לא רק אצל ספורטאים מקצועיים

 

ד"ר משה דודאי

 

 

המנגנון הביומכני של פציעת בקע-הרניית הספורטאים SH

 

 

 

תוספת פציעת הסטרס של החיק והשרירים PBSI לבקע הספורטאים SH

 

רק כירורג המומחה לפציעות ספורט במפשעות ושרירי הבטן יוכל בבדיקה גופנית לאבחן את הממצאים האופיניים להרניה של הספורטאים. אלו ממצאים האופיניים רק להרניה של ספורטאים ושונים מאלו של הרניה רגילה שאותה יכול לאבחן כל כירורג רגיל. הפציעה בדרך כלל מופיעה בשני הצדדים למרות שלרוב הספורטאי מרגיש הכאב יותר בצד אחד. שכיח מאוד שספורטאי פונה לכירורג רגיל וזה מאבחן שאין ממצאים של הרניה היות וממצאי ההרניה הרגילה במפשעה שונים לחלוטין מאלו של הרניה של ספורטאים. את האבחנה של הרניה של ספורטאים מבצע הכירורג המומחה לפציעות ספורט במפשעה על סמך נתוני הסיפור האופיני וממצאי הבדיקה הגופנית המאוד האופיניים. במקרים של ספק באבחנה יוכל הכירורג להעזר בבדיקת אולטרה סאונד דינמית מיוחדת לסוג הפציעה הזאת. בבדיקת האולטרה סאונד הדינמי ניתן להדגים את החולשה של הדופן האחורית של המפשעה וההתבלטות שלה קדימה בזמן מאמץ ואת הנזקים השונים הנוספים שנוצרו בשל הפציעה. בדיקה זאת צריכה להתבצע אישית על ידי רנטגנולוג מומחה לאולטרה סאוד המתמחה בפציעות ספורט במפשעה ובשרירי הבטן וגם בידיו דיוק הבדיקה אינו עולה על 60% בשל מגבלותיה . את ממצאי פציעת הסטרס של החיק והשרירים PBSI ניתן להדגים ע"י בדיקת תהודה מגנטית MRI , בדיקה זו אינה מאפשרת את אבחנת בקע הספורטאים SH. 

 

 

 

בתמונות משמאל ניתן לראות את מבנה הקיר האחורי של המפשעה.

הדגמת החולשה של הקיר האחורי בהרניה של ספורטאים נראית ע"י בדיקת הדמיה; תחילה במנוחה (RESTING) ובהמשך התבלטותו קדימה בזמן מאמץ (STRAINING)

 

 

בשל הנזק הבלתי הפיך לדופן המפשעה בבקע הספורטאים SH , הדרך היחידה לטפל בפציעה היא בתיקון ניתוחי. לעומת זאת הטיפול בפציעת הסטרס של החיק והשרירים PBSI הוא שיקומי שמרני. היום אנו מבינים מעבודות המחקר שעשינו, שדרך התהוות הפציעות היא תחילה ההרס של המפשעה שמהווה את העיגון לשרירי הבטן שמוביל לאי יציבות של השרירים והאגן ואם הפעילות הספורטיבית נמשכת מתפתחת בשל כך פציעה נוספת לשרירים ועצמות החיק. הטיפול צריך להיות תחילה לתקן ניתוחית את המפשעות וליצור מחדש את העיגון לשרירי הבטן לאגן ובהמשך לטפל שמרנית לשיקום השרירים, זה מתאפשר היות ואי היציבות תוקנה בניתוח. הפציעה של בקע-הרניית הספורטאים SH היא מורכבת וכן גם הטיפול בה מורכב ומשלב; תיקון ניתוחי עם שיקום שרירים שמרני.

 

הדרך המועדפת לבצע את התיקון הניתוחי של הרניית הספורטאים היא הגישה האנדוסקופית של כירורגיה זעיר פולשנית. בגישה הלפרוסקופית הקלסית בה החלנו לפני יותר מעשרים שנה עת פתחנו הטכניקה להרניה של ספורטאים, חודרים מזערית לתוך חלל הבטן ומשם מגיעים למפשעות ופותחים את הקרומים לתיקון. בגישה האנדוסקופית המתקדמת העדכנית לעומת זאת לא חודרים כלל לחלל הבטן אלא חודרים מזערית בין דופן הבטן לקרומים העוטפים את הבטן מבלי לחדור אותם. בצורה זו מגיעים לאזור הפציעה הפנימי של שתי המפשעות שמתוקנות בו זמנית. בגישה האנדוסקופית נמנעת הטראומה הניתוחית של חיתוך כל שכבות דופן הבטן כפי שקורה בניתוח פתוח ולכן ההחלמה מהירה וקלה יותר ומאפשרת חזרה מהירה לפעילות הספורטיבית. סיבה נוספת היא הופעת הפציעה בשתי המפשעות, בגישה האנדוסקופית ניתן לבצע התיקון בשני הצדדים בו זמנית מבלי להגדיל את הטראומה הניתוחית שלא כמו בגישה הפתוחה. הניתוח האנדוסקופי של הרניית הספורטאים שונה מניתוח הרניה רגילה באנדוסקופיה. בתיקון הניתוחי האנדוסקופי של הרניית הספורטאים מבצעים מספר רב של פעולות כירורגיות ספציפיות לפציעה זו, כולל שחרור הלחץ על העצבים ותעלת המפשעה בכדי להבטיח שהכאב בזמן פעילות לא ישוב לאחר הניתוח! מעבר לכך יש לחזק ברשת את דופן המפשעה האחורית הרפויה והחלשה בצורה שמתאימה לספורטאי. במידה ומבוצע תיקון כמו של בקע רגיל ולא של בקע ספורטאים , הפתולוגיה הספציפית לפציעה "נקברת" מתחת לרשת והספורטאי יכול להישאר עם הכאב ויהיה קושי עצום לתקן זאת לאחר מכן.

 

חלק בלתי נפרד מהניתוח והתוכנית הטיפולית הוא השיקום הספורטיבי של השרירים שמבוצע מיד לאחר הניתוח. פתחנו יחד עם פיזיותרפיסטים ספורט ומאמני כושר פרוטוקול שיקומי המותאם לחומרת הפציעה הנוספת של הסטרס בחיק ובשרירים PBSI . חומרת הפציעה מדורגת לפי מדדים קליניים בין 1 עד 5 ובהתאם לכך נבנה סוג השיקום ומשכו. השיקום נעשה בהדרכת הפיזיותרפיסט או מאמן הכושר ומבוצע אקטיבית ע"י המטופל יום יום. משך השיקום נקבע לפי חומרת הפציעה, בדרגת חומרה 1 כ 3-4 שבועות ובשיא דרגת החומרה 5 כשבעה שבועות. בסוף תקופת השיקום המטופלים מגיעים לכושר משחק תחרותי מלא או פעילות ספורטיבית לא מוגבלת.

 

בעקבות ההבנות שרכשנו, הפעלנו שילוב של טכניקה כירורגית המותאמת לפציעה בגישה האנדוסקופית עם פרוטוקול שיקום שרירים ספורטיבי מיוחד לאחר הניתוח. טיפול משולב זה הצליח להחזיר המטופלים במהירות ליכולת הספורטיבית המלאה שהייתה להם קודם לפציעה.

 

 

סקירה קצרה זו הינה חלקית  וטובה להבנה כללית בלבד ואין בה במקום פניה לבדיקה ויעוץ אצל מומחה בתחום

 

 

בקע של ספורטאים (Sportsman Hernia) היא פציעת ספורט שכיחה בשרירי ויריעות דופן הבטן התחתונה אחורית והמפשעה. הפציעה גורמת להיחלשות  ורפיון של הדופן האחורית של הבטן התחתונה והמפשעה.  פציעה זו נגרמת בשל פעילות גופנית מאומצת ועומס שאינם מותאמים ליכולת שרירי הבטן התחתונה והאגן.  הפציעה מופיעה בספורטאים מכל ענפי הספורט שלא הוכנו כראוי מבחינת בנית הכושר הגופי,  אולם מופיעה  בשכיחות גבוהה במיוחד בשחקני כדורגל, רוגבי והוקי קרח.  הפציעה מופיעה גם אצל אנשים שאינם ספורטאים אולם עוסקים בפעילות גופנית.  בתקופה האחרונה בקהילה הרפואית הוגדרו הקריטריונים המודרניים לפציעת הרניה של ספורטאים,  האבחנה ודרך הטיפול,  בהשתתפות כותב שורות אלו.



בניגוד להרניה רגילה בה נוצר מעין חור בדופן הבטן וזליגת תוכן בטן דרכו,  בהרניה של ספורטאים נגרמים קרעים רבים קטנים ומתיחה של שרירים ויריעות.   מצב זה מוביל להיחלשות,  רפיון,  התבלטות קדימה וכאב באזור הקיר האחורי של הבטן התחתונה והמפשעות.  בהרניה של הספורטאים יש כאבים המופיעים בזמן פעילות גופנית או שינויי תנוחה בלילה. הסיבה לכאב בזמן מאמץ גופני הוא הלחץ על עצבים שנגרם על ידי התבלטות קדימה של דופן הבטן האחורית, החלשה והרפויה.  בצורה מאוד אופיינית הכאבים מופיעים בזמן יציאה מתוך ריצה,  האצה,  שינוי כיוון חד בריצה או בעיטה חזקה בכדור.  הכאב גם מופיע בזמן עיטוש או שיעול חזק וכן בלילה בזמן ביצוע שינויי תנוחה במיטה.  בשלבים הראשונים של הפציעה אין הפרעה משמעותית לפעילות היומיומית הרגילה אולם אם הספורטאי ממשיך לשחק עם הפציעה הלא מטופלת כראוי הנזק באזור הדופן האחורית והמפשעה מתפתח ובהמשך יופיעו גם כאבים בפעילות יומיומית לא ספורטיבית. 



כירורג מומחה לפציעות ספורט יוכל דרך בדיקה גופנית לאבחן את הממצאים האופייניים להרניה של הספורטאים.  אלו ממצאים ייחודיים רק להרניה של ספורטאים ושונים מאלו של הרניה רגילה שאותה יכול לאבחן כל כירורג. הפציעה בדרך כלל מופיעה בשני הצדדים למרות שלרוב הספורטאי מרגיש יותר כאב בצד אחד. שכיח מאוד שספורטאי פונה לכירורג כללי וזה אינו מאבחן הרניה היות וממצאי ההרניה הרגילה במפשעה שונים מאלו של הרניה של ספורטאים.  את האבחנה של הרניה של ספורטאים מבצע הכירורג המומחה לפציעות ספורט על סמך נתוני הסיפור האופייני וממצאי הבדיקה הגופנית האופייניים. בכדי לאמת את האבחנה ניתן לבצע בדיקת אולטרה-סאונד דינאמית מיוחדת לסוג הפציעה הזאת . בבדיקת האולטרה-סאונד הדינאמי ניתן להדגים את החולשה של הדופן האחורית,  ההתבלטות שלה קדימה,  ואת הנזקים השונים הנוספים שנוצרו בשל הפציעה כמו כליאה של שומן בקרע שנוצר.  בדיקה זאת צריכה להתבצע אישית על ידי רנטגנולוג מומחה לאולטרה-סאונד המתמחה בפציעות ספורט והרניה של ספורטאים.

 

לפני שכירורג ספורט מאשר אבחנה של בקע של ספורטאים,  עליו לשלול את כל שאר הסיבות שמובילות לכאב באזור בטן תחתונה והמפשעה בזמן מאמץ.  במיוחד יש להבדיל מפציעת ספורט של עצמות השת של האגן והשרירים והליגמנטים המחוברים אליהם משני צדדיהם - השרירים הישרים והמקרבים ; פציעת הדחק של עצמות שת-האגן (Pubic Bone Stress Injury). פציעה זאת נגרמת גם היא מאותן סיבות הגורמות לפציעת הרניה של ספורטאים אולם האזורים שנפגעים הם יותר של מרכז בטן תחתונה ולא הצדדים של הבטן תחתונה. התלונות של הספורטאי לעיתים דומות לאלו של פציעת ההרניה של הספורטאים אולם בבדיקה גופנית על ידי כירורג מומחה לפציעות ספורט ניתן להבחין בממצאים שונים לחלוטין;  בדיקת תהודה מגנטית  (MRI) יכולה לאמת את האבחנה.  האבחנה המבדלת בין שתי הפציעות חשובה ביותר היות ובפציעת הדחק של עצמות שת האגן והשרירים ניתן לטפל בהצלחה מלאה באופן שמרני פיזיותרפי,  לעומת הרניה של ספורטאים שרק ניתוח (לפרוסקופי) יפתור את הבעיה!  לעיתים קיימות בו זמנית שתי הפציעות ואז יש לטפל תחילה שמרנית פיזיותרפית בפציעת הדחק של שת האגן והשרירים,  ובהמשך לתקן בניתוח לפרוסקופי את הרניית הספורטאים.

 

הדרך המועדפת לבצע ניתוח של הרניית ספורטאים היא הגישה הלפרוסקופית היות וההחלמה מהירה וקלה יותר ומאפשרת חזרה מהירה לפעילות הספורטיבית.  בניתוח הלפרוסקופי לא חותכים בגוף ומגיעים ישר לקיר האחורי מקור הבעיה ומתקנים אותו טוב יותר. סיבה נוספת היא הופעת הפציעה בשתי המפשעות,  כמו שקורה בחלק המכריע של המקרים.  בגישה הלפרוסקופית ניתן לבצע את התיקון בשני הצדדים בו זמנית מבלי להגדיל את הטראומה הניתוחית,  שלא כמו בגישה הפתוחה שדורשת שני ניתוחים נפרדים.  הניתוח הלפרוסקופי של הרניית הספורטאים שונה מניתוח הרניה רגילה בלפרוסקופיה.  בניתוח הלפרוסקופי של הרניית הספורטאים חייב הכירורג הספורט לבצע מספר פעולות כירורגיות ספציפיות לפציעת הספורט בכדי להבטיח שהכאב בזמן פעילות לא ישוב לאחר הניתוח!  מעבר לכך יש לחזק ברשת את דופן המפשעה האחורית הרפויה והחלשה בצורה שמתאימה לספורטאי.

חמישה ימים לאחר הניתוח שבים לפעילות ספורטיבית באופן מדורג ולפי סרגל עומסים מתוכנן בהנחית הכירורג המטפל והפיזיותרפיסט. שלושה שבועות לאחר הניתוח,  תחת סרגל אמונים מדורג ומבוקר ניתן לשוב לפעילות ספורטיבית תחרותית מלאה.


סקירה קצרה זו הינה חלקית  וטובה להבנה כללית בלבד ואין בה במקום פניה לבדיקה ויעוץ אצל מומחה בתחום

 

בקע של ספורטאים והשוני מפציעת הדחק של עצמות האגן



ד"ר משה דודאי

 

התגלה אצלך בקע מפשעתי המצריך ניתוח?

תוצאה מיטבית תתקבל רק דרך התאמת הניתוח לסוג הבקע



ד"ר משה דודאי

 

 

בקע מפשעתי , או ״הרניה אינגוינאלית״, הינה הגדרה כללית; כמו שק הכולל בתוכו מספר סוגים ומצבים שונים של בקעים. אין מדובר בסמנטיקה אקדמית אלא שוני ממשי בין סוג בקע למשנהו ובין חולה לחולה. האבחון  מצריך התייחסות פרטנית של הכירורג המומחה להרניה לממצאים הייחודיים המתגלים בניתוח ולהתאים בזמן אמת את הפעולות הכירורגיות הנדרשות לממצאים אלו.

 

חוסר יכולת להתייחסות פרטנית של הכירורג לממצאים בזמן אמת בחולה המנותח יקטין את סיכויי ההצלחה של הניתוח ויגביר את סיכויי חזרת הבקע. באופן דומה, גם בחירת סוג הניתוח ודרך ביצועו צריכות להתאים לחולה הספציפי ולמצבו, וישפיעו על תוצאת הניתוח.

 

לבקע (או הרניה) מפשעתי יש שתי סכנות עיקריות, האחת לפני הניתוח והשנייה אחריו:

 

1.    סכנה ראשונה היא שבקע יכול להיכלא, כלומר, התוכן של המעי נתפס בשולי חור הבקע ללא יכולת להשתחרר. מצב זה יוצר מעין חנק של המעי שמונע את אספקת הדם למעי ואם לא ישוחרר תוך 6-8 שעות יוביל לנמק של המעי וזיהום יתפשט בתוך חלל הבטן. במקרה כזה של כליאת בקע יש להגיע מידית לחדר מיון ומשם לניתוח דחוף. ניתוח שכזה אינו רצוי מסיבות רבות, בעיקר מכיוון שהסיכוי לחזרת הבקע לאחר ניתוח חרום הוא למעלה מ 40%.

 

2.    הסכנה העיקרית השנייה מועדת לאחר הניתוח והיא שהבקע יחזור ויצריך ניתוח חוזר שהתחלואה סביבו גבוהה, כמו סיכוייו לכישלון וחזרת הבקע. הממוצע הכללי של חזרת הבקע לאחר ניתוח הוא 10-15%. כאשר מומחי הרניה מנתחים בקע סיכויי החזרה צונחים לסביבות 5%, וכאשר מומחי-על להרניה מנתחים בקע, הסיכוי לכישלון הינו מתחת ל 0.5%!

 

האמירה השגורה שניתוח הרניה הוא ניתוח פשוט, מקורה בבורות וחוסר הבנה כירורגית ואנטומית. גישה זו מובילה לתוצאות לא הגיוניות של 15% כישלון וחזרה של הבקע לאחר הניתוח. חזרת הבקע מובילה לסבל, תחלואה, הפרעה משמעותית לחיים וצורך בניתוח נוסף.

 

כאשר ניתוח הבקע מבוצע על ידי כירורג המומחה לבקעים הסיכוי לחזרת הבקע קטן משמעותית היות שביכולת הכירורג לעשות שימוש בידע ובניסיון הרב שצבר בניתוחי בקעים על מנת להתאים את הניתוח למצב החולה. מומחי-על לבקעים מצליחים ליישם את הבנתם וניסיונם בצורה אופטימלית בכדי להתאים את הניתוח המבוצע לממצאים המתגלים בניתוח ולהוריד את הסיכוי לכישלון לרמה של שברי אחוז בלבד.

 

ההתאמה של הניתוח לחולה ולממצאים הניתוחיים המתגלים בזמן אמת בחדר הניתוח היא מורכבת ביותר, שמורה למומחי העל להרניות ומעבר ליכולת ההבנה של קוראי של כתבה זו. בשביל זה כדאי למצוא מומחה להרניות ואם אפשר מומחה-על שיטפל בבקע שלכם.

 

בכול זאת, ננסה להעביר כמה עקרונות והסכמות כלליות בכדי לפרוס מעט את היריעה. צריך להבין שהשיקולים משכללים מספר משתנים רב  כשכל אחד משפיע בצורתו שלו על ההחלטה הסופית.

 

דוגמאות לבחירת הדרך בה מבוצע הניתוח וסוג הניתוח:

 

·     ראשית ומעבר לכל, הכירורג המומחה חייב לשלוט בכל הגישות לניתוח בקע מפשעתי ולהיות בעל ניסיון עשיר ומוצלח בכל אחת מהן: ניתוח פתוח קידמי בשימוש ברשת, ניתוח לפרוסקופי דרך חלל הבטן, ניתוח אנדוסקופי ללא חדירה לחלל הבטן.

·     באופן כללי, הגישה האנדוסקופית מאפשרת התאוששות קלה ומהירה יותר, ותוצאות מוצלחות יותר.

·     בקעים מפשעתיים דו-צדדיים לא מבוצעים בגישה פתוחה בשל מתח גבוה בחתך הניתוחי ונטייה מוגברת לחזרת הבקע.

·     הגישה האנדוסקופית והלפרוסקופית מאפשרת תיקון בו זמני של בקעים מרובים היות והטראומה הניתוחית נמוכה ואינה מוגברת ע"י ביצוע מספר תיקונים בו זמנית.

·     הבקע מפשעתי השכיח (בלתי ישיר) הוא בעל נטייה משפחתית, מופיע ברוב המקרים בשני הצדדים וכן גם בטבור.

·     בקע של ספורטאים מתרחש תמיד בשני צדי המפשעה במקביל.

·     בקע חוזר במפשעה לאחר ניתוח פתוח קדמי מתוקן בגישה אנדוסקופית אחורית, לעיתים עם בקע נוסף.

·     בקע חוזר לאחר ניתוח אנדוסקופי מתוקן בגישה קדמית פתוחה אולם לעיתים ע"י לפרוסקופיה.

·     אנשים הסובלים מהשמנת יתר מנותחים בגישה אנדוסקופית לפרוסקופית בשל הנטייה הגבוהה לזיהומים בחתך בניתוחים פתוחים.

·     בקע מפשעתי גדול יגיב טוב יותר לתיקון לפרוסקופי או אנדוסקופי אך זאת רק בתנאי שלכירורג ניסיון עשיר ומוצלח בניתוחי בקע לפרוסקופי אנדוסקופי, כולל בקעים גדולים.

·     לאחר ניתוחים מרובים בבטן התחתונה, כמו ניתוחים קיסריים, היכולת לגישה אנדוסקופית קשה ושמורה למומחי-על.

·     חולים עם מחלת לב מאוזנת וקלה עדיף להם לעבור את הניתוח בגישה לפרוסקופית או אנדוסקופית בשל הטראומה הניתוחית הנמוכה וההתאוששות הקלה. לעומת זאת, חולים עם מחלת ריאה פעילה, עדיפה להם הגישה הפתוחה ללא הרדמה כללית.

 

דוגמאות לשיקולים שיש לקחת בזמן אמת בשל ממצאים תוך ניתוחיים:

 

·     בגישה האנדוסקופית ניתן ויש צורך לבדוק נוכחות של בקעים נוספים בדופן הפנימית של המפשעה כמו בקע ישיר, פמורלי, או אובטורטורי. במקרים רבים יש כמה סוגי בקעים באותו צד וכל בקע כזה מחייב התייחסות כירורגית ספציפית.

·     יש לחפש גושי שומן, ליפמות, הכלואות בפתחים השונים ולשחררם אחרת הבקע יחזור.

·     יש להפריד את קרום הצפק באופן רחב מכל כלי הדם וריצפת האגן אחרת הבקע יחזור.

·     בגישה אנדוסקופית ניתן לבדוק את המפשעה השנייה לנוכחות בקע ולתקנו (בהסכמה מראש של המטופל) שלעיתים לא ניתן לזיהוי בבדיקה הקלינית.

·     בבקעים בינוניים וגדולים יש נטייה מוגברת להיווצרות מעין "גוש" כתוצאה מהצטברות דם ונוזלים לאחר הניתוח באזור בו היה הבקע. ביצוע פעולות כירורגיות ייעודיות בגישה האנדוסקופית ימנעו את רוב המצבים האלו.

·     בקעים עם פגם גדול הם בעלי סיכון מוגבר לחזרה. בתיקון אנדוסקופי או לפרוסקופי ניתן לבטל כמעט לחלוטין סיכון מוגבר זה על ידי שימוש ברשת גדולה, ובעיקר על ידי התקנת שתי שכבות של רשתות.

·     לעוסקים בספורט פעיל הסובלים מבקעים מפשעתיים יש נטייה מוגברת לפתח גם בקעים של ספורטאים. במידה ובניתוח מבוצע תיקון סטנדרטי של הבקעים הרגילים, ללא תוספות של המרכיבים הכירורגים הספציפיים לבקע ספורטאים, הפתולוגיה שהובילה לבקע הספורטאים "נקברת" מתחת לרשת המותקנת והספורטאי יישאר עם הכאב המגביל את פעילותו הספורטיבית.

      

לסיכום: בקע מפשעתי טומן בחובו מגוון רחב של בעיות ופתולוגיות. מורכבות זו, בנוסף למורכבות האנטומית, הופכת ניתוח בקע נכון וטוב לניתוח לא פשוט. מצד שני טכניקות ניתוחיות מודרניות כלפרוסקופי ואנדוסקופי מקטינות משמעותית את הטראומה הניתוחית ומאפשרות התאוששות קלה ומהירה וחזרה בזמן קצר למהלך חיים רגיל, כמו לפעילות ספורטיבית.

 

בכדי להקטין את הסיכונים הנובעים מהבקע, ראשית יש לעבור ניתוח לתיקון הבקע ולא "למשוך" את המצב לאורך זמן. הסיכון השני של חזרת בקע ניתן גם הוא להקטנה משמעותית על ידי בחירת כירורג מומחה לבקעים בעל ניסיון רב ומוצלח בתיקון בקעים.

 

 

סקירה קצרה זו הינה חלקית  וטובה להבנה כללית בלבד ואין בה במקום פניה לבדיקה ויעוץ אצל מומחה בתחום

 

 

המומחיות של ד״ר דודאי היא מעבר לפציעות ספורט ובקע ספורטאים. ד״ר דודאי מטפל גם ב: בקע מפשעתי, הרניה, בקע בדופן הבטן, הפרדות שרירי הבטן, מתיחת בטן.

את כל הניתוחים הנ״ל הוא מבצע בשיטת האנדוספקופיה, שיטת הניתוח המתקדמת ביותר ללא פתיחת הבטן ועם זמן החלמה הקצר ביותר.

לפרטים נוספים ניתן לבקר באתר של ד״ר דודאי, הרניה אקסלנס hernia-excellence.com

ד״ר משה דודאי מופיע באתרים הרפואיים להלן של מומחים בתחומם:

ספורטקר - פציעות ספורט

מדפורטל

דוקטורס אונלי

rofim.org

ENDOSPORT CENTER

© 2014 Center of Endoscopic Excellence in Sport Injury

site by MilkSan